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Osteonecrosis

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Osteonecrosis

¿Qué es?

La necrosis es la muerte de cualquier tipo de célula del organismo.

La cabeza femoral recibe su vascularización a través de unos vasos de pequeño calibre que entran en el cuello. Ante circunstancias que disminuyan la llegada del riego puede producirse la osteonecrosis o necrosis avascular (muerte del hueso). Esta situación puede ser transitoria o permanente. Generalmente, esta situación suele acabar en un colapso de la cabeza femoral y en  artrosis de cadera secundaria.

Causas

La principal causa de la osteonecrosis es el traumatismo (fracturas del cuello femoral, luxaciones de cadera o un traumatismo quirúrgico como el que puede ocurrir tras una artroscopia de cadera).

El alcoholismo, el uso excesivo de esteroides, hipertensión, vasculitis, trombosis, síndrome de descompresión, compresión vascular, enfermedades reumáticas, anemia falciforme o la Enfermedad de Gaucher, son situaciones que también pueden desencadenar la necrosis avascular.

En no pocos casos la causa puede ser desconocida y no llegarse a un diagnóstico etiológico. En diferentes estudios se refiere que hasta en el 50% de los casos puede ser bilateral.

Síntomas

En las fases iniciales de la necrosis no suelen aparecer síntomas y solo en caso de realizar una prueba complementaria, generalmente una RNM,  por otro motivo puede llegar a diagnosticarse.

Una vez la necrosis del hueso está más avanzada suele producir una sintomatología parecida  a la de la artrosis de cadera:

  • Dolor en la ingle y muslo
  • Rigidez y limitación de movimiento
  • Cojera y atrofia muscular

Toda esta sintomatología puede aparecer de forma brusca (como en un infarto) o progresivamente, a medida que el área necrótica y los cambios en el cartílago articular van aumentando.

Diagnóstico

A pesar de que en fases iniciales de la evolución de la enfermedad no suele haber síntomas y el diagnóstico suele ser de forma casual o accidental, lo habitual es sospecharla en pacientes que refieren el cuadro clínico descrito en el apartado anterior.

Muchos de estos pacientes son adultos jóvenes. Población en la que teóricamente, es menos habitual la artrosis, pero con algún antecedente de riesgo como el tratamiento con corticoides y una exploración física compatible con patologías de origen intraarticular de cadera.

Cuando se sospecha esta patología, la primera prueba diagnóstica debe ser una radiografía simple. En función de la fase evolutiva de la osteonecrosis, la radiografía puede ser completamente normal, con cambios leves de afectación articular o hasta una artrosis manifiesta.

La resonancia nuclear magnética es la prueba más precisa para el diagnóstico de la osteonecrosis, ya que incluso, en fases de ausencia de síntomas o en presencia de ellos pero con radiografía normal, a través de esta prueba se puede localizar y cuantificar la patología. Además, la resonancia es utilizada para la clasificación y graduación de la severidad de la osteonecrosis.

Tratamiento

En fases iniciales de la enfermedad, en las que no existe un colapso (hundimiento del cartílago sobre la zona de hueso necrótico), se puede observar y controlar periódicamente al paciente.

El tratamiento sintomático del dolor se puede realizar mediante analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos. La modificación de patrones de actividad agresivos y el ejercicio físico en descarga forman parte de las opciones conservadoras de tratamiento.

En caso de diagnosticar la causa exacta del desarrollo de la osteonecrosis, se han probado algunos tratamientos específicos como vasodilatadores, anticoagulantes, disminuidores de los lípidos e incluso alendronato.

No se conoce de manera exacta la historia natural de la enfermedad, por lo que no es evidente que se deba ofrecer un tratamiento quirúrgico a aquellos pacientes asintomáticos.

Cuando aparecen los síntomas de características mecánicas, la probabilidad de progresión de la osteonecrosis aumenta de forma exponencial. Si no se trata, la mayoría de los casos terminarán con el colapso de la cabeza femoral.

Desde el punto de vista quirúrgico, las posibilidades de éxito, entendido como tal, la evitación o el retraso de la aparición de cambios artrósicos, depende del estado de la cabeza femoral en el momento del diagnóstico. Para ello, se utiliza el colapso como situación de corte. Cuando se ha producido el colapso, la tasa de buenos resultados con cualquier tratamiento quirúrgico no protésico disminuye drásticamente.

Antes de que se produzca el colapso se pueden aplicar diferentes técnicas que preservan la articulación. Entre ellas, la más popular es la perforación de la zona necrótica con o sin injerto de la misma. Con ello, se pretende disminuir la presión intraósea de la cabeza cefálica y disminuir así el dolor.

Otras técnicas consisten en aportar injerto a la zona necrótica, para sustituir un hueso muerto y de escasa resistencia a la carga, por uno vivo y resistente. Existen diferentes técnicas de aporte de dicho injerto: desde el trocánter, desde una ventana en la cabeza a través del cartílago. La Unidad de Cirugía Artroscópica ha descrito y publicado una técnica para limpiar la zona necrótica y aportar injerto de forma artroscópica sin luxar la cadera. 

También se han descrito osteotomías (cortes en el hueso) para reorientar la cabeza femoral y que la zona que recibe la carga sea una zona sana y no necrótica.

 Los resultados de las mismas pueden variar dependiendo de muchos factores, como el tipo de paciente, el peso corporal, la zona de localización o el área de extensión de la zona necrótica.

En la Unidad de Cirugía Artroscópica se vienen aplicando diferentes técnicas, incluso de forma artroscópica, en las que al acto quirúrgico en sí mismo, se le aporta una fuente biológica de potencial reparador a través del plasma rico en factores de crecimiento PRGF®-Endoret®. Con ello, se pretende mejorar el ambiente lesional y que la capacidad reparativa sea la máxima posible. Todo ello, se consigue a través del importante papel angiogénico (favorecedor de la formación de nueva circulación sanguínea) de los factores de crecimiento.

Una vez que el colapso ya se ha producido, y en aquellos casos en los que a pesar de haber realizado tratamiento quirúrgico no protésico o en los que, tras un buen resultado de éste, se evoluciona a una artrosis de cadera, la única alternativa es la sustitución de la articulación por una prótesis de cadera.

Existen diferentes tipos y modelos de prótesis. Entre ellas destaca la Prótesis de Superficie, que se compone de una cabeza grande metálica, colocada sobre la propia cabeza femoral para evitar el sacrificio del hueso, y de un componente acetabular, que se coloca a presión dentro del acetábulo. En pacientes jóvenes se puede colocar una prótesis que ahorra hueso para el eventual recambio posterior.

También existen prótesis totales convencionales que se componen de un implante acetabular y otro femoral, llamado vástago, y que se introduce dentro del canal femoral tras haber sido preparado. Ambos implantes pueden ser cementados (con cemento biológico de polimetilmetacrilato) o no cementados. En ocasiones, se utilizan tornillos para aumentar la fijación de los implantes.

En los últimos años se están implantando prótesis pequeñas o de vástago corto. Estos implantes combinan un concepto de fijación similar al de los vástagos femorales convencionales pero en una zona más proximal (más cerca del cuello), con el obejtivo de ahorrar hueso femoral para un eventual recambio posterior.


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